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胆囊结石是外科常见病。腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石治疗的金标准,但其无法保留胆囊功能。而保胆取石从保留胆囊功能的角度治疗胆囊结石,在理论上具有合理性,但需大量更高级别的临床证据来验证其可行性。

那么,胆囊结石究竟是行胆囊切除手术,还是保胆取石呢?

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从流行病学调查,胆囊结石的发病率在西方国家为10% ~15%,我国约为4.42% ~8.20%。92.4%的病人在病程中需接受药物或手术治疗。而胆囊结石手术的并发症发生率为 5%,死亡率为 0.2%。自1882 年开始,治疗胆囊结石的方法——开腹胆囊切除术就开始沿用。

当然,除了开腹胆囊切除术,胆囊结石治疗还包括口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗、中西医结合治疗到腹腔镜胆囊切除术等清除结石、保留胆囊的方法。但这些治疗方法的适应证窄,对胆囊结石的性质、数量、大小都有一定的要求,疗程较长,口服溶石药物本身也存在一定的副反应。

例如,碎石治疗,尤其是体外碎石对于毗邻脏器会造成机械损伤,同时碎石必须与排石结合在一起,在排石过程中有诱发急性胆管炎、胰腺炎等并发症的可能。另外这些治疗都存在胆囊结石复发的问题。溶石与排石后的结石再生率平均每年为 10%,前 5 年的累积复发率达 50%,15 年随访的累积结石再生率为83%。

其实,胆囊结石的成因一直没有明确,因此,非手术治疗方法如防石与溶石等对胆囊结石的治疗无实质性的进展。而自 1985 年开展腹腔镜胆囊切除术以来,因其微创、并发症少、适应证广、疗效明确、不存在胆囊结石复发等原因,腹腔镜胆囊切除术已成为治疗有症状胆囊结石的最佳方案,也就是胆囊结石治疗的金标准。

实际上,现如今,以往治疗胆囊结石的各种方法都已经逐渐被腹腔镜胆囊切除术取代。其原因是腹腔镜胆囊切除术虽有并发症,但总体上其微创和并发症少的优点战胜了其他治疗方法疗程长、适应证窄、并发症多、复发率高的缺点。

因此,即使对于胆囊功能良好的胆囊结石,也会在治疗中不得不被牺牲,以获取稳定的疗效。


然而,这里必须要指出的是,胆囊切除仍然会带来一些问题。

虽然,腹腔镜下胆囊切除术是治疗有症状的胆囊结石的金标准,但凡手术总有并发症与手术风险,尤其是胆管损伤的并发症给病人带来的后果往往是灾难性的。根据大宗病例统计,腹腔镜下胆囊切除术的血管损伤率为 0.2%,胆管损伤发生率为0.2%~0.8%,肠管损伤发生率为0.07%~0.87%。

更为重要的是,手术切除胆囊,虽然避免了胆囊结石的复发,但也带来了失去胆囊所引起的问题。胆囊切除后病人丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能,造成进食,尤其进食高脂肪、高蛋白质食物时,机体无法提供足够的胆汁,因此病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显增加。

另外,胆囊切除后由于胆总管代偿性扩张、造成胆总管末端开口相对狭窄,胆总管内胆汁的流体力学特征发生改变,胆总管结石的发生率也会增高。胆囊切除后,部分病人反流性食管炎及胃、十二指肠炎症的发病率也明显升高。

此外,胆囊黏膜有一定的分泌功能和免疫功能,切除胆囊将对胆道免疫防御功能产生一定的影响。

胆囊切除后肝脏分泌的初级胆酸持续不断地排至肠道,在大肠杆菌的作用下生成次级胆酸。次级胆酸增加、肠肝循环次数增加容易导致肠黏膜增生异常,可能导致结肠癌的发病率增加。


综上所述,腹腔镜下胆囊切除术并不是真正理想的胆囊结石的治疗方法,腹腔镜下胆囊切除术成为胆囊结石治疗的金标准只是相对的。

那么,哪种情况下,可以不行胆囊切除术而行保胆取石呢?保胆取石与开腹胆囊切除术一样,有相当长的历史,但据报道,50%以上的病人将在取石后 5 年内复发结石,即使进行术前筛选,仅对有功能的胆囊行保胆取石术,术后5年的结石复发率仍高达39.6%~41.6%。因此保胆取石在 20 世纪末就已经被逐渐淘汰。

然而,最近的一些研究却表示,对于保胆取石的病人进行了15年的随访后发现,这些病人的术后复发率为2%~10%。有专家表示,以往保胆取石高复发率的原因可能是没有取尽结石,因为很大一部分的 复发其实是结石残留,而现在由于胆道镜等设备与技术条件的成熟,已能做到术中取尽结石,复发率明显降低。

同时,研究还发现,由结石引起胆囊黏膜的急性和慢性炎症往往可逆,84%的病人在保胆取石后2年内胆囊壁由厚变薄,胆囊收缩功能和显影率明显改善。

总之,不管是胆囊切除还是保胆取石,都需要正确的评估。不顾一切地盲目切除有功能的胆囊、不顾一切地盲目保胆取石都是错误的。在胆囊结石的形成过程中,有的病人的成石过程是持续渐进性的,从一颗结石发展成为整个胆囊充填性结石;有的病人的成石是阶段性的,终身只有一颗结石。

同时每个人形成胆囊结石的原因与进程也有不同,结石长在胆囊内固然与胆囊的因素有关,显然一个功能不全、存在严重病理改变的胆囊是结石复发与癌变的温床,如胆囊萎缩、胆囊无功能或可疑癌变时应切除胆囊。

如果发现胆囊壁出现钙化,其癌变的概率为7%;如果胆囊结石伴有直径>1.0cm的胆囊息肉,其癌变的风险最高可达50%,这些情况都应当切除胆囊。但对于胆囊壁厚<0.3cm、胆囊功能良好的无症状胆囊结石病人是随访、保胆取石或手术切除胆囊,仍然值得商榷。现在的指南认为结石直径<3.0cm是胆囊安静结石的随访指征。





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